人口統計記錄證明
州名
結婚證明
序號:
12345
本文件證明由署名ABCDE牧師(Rev.) (證婚人之姓名與正式頭銜）於西元XXXX年X月XX日于XXXX(地址或教堂) 結合新郎 XXXXX，其來自XXXXX州的XXXXX (居住地), 出生於西元XXXX年XX月XX日,，以及
新娘XXXXX
，其來自XXX州的XXXXX (居住地)，出生於西元XXXX年XX月XX日，基於雙方同意，以及證人 XXXX 之出席, 成為合法配偶
簽名請參照正文
證婚人之簽名(唯有以黑色墨水填寫為有效)
XXXXX
(姓名及正式頭銜)
XXXXX
婚姻正式舉行地點
XXXXX
市名，州及郵遞區號
簽名請參照正本
縣地方書記官
ABCD
新娘或新郎的住址
USA
本證書應於十日內送交 XX縣紀錄((地址）
若無使用 XXXX出品之用紙準備本文件，並加印具有縣紀錄之凸紋印鑑,
本件並不存在效力(請參照正本之各項防偽設計）
安全存放本文件，任何更改或 會使本證書失效
背面譯文
證明文件複本。此文件是為真並且與記錄文檔正確相符之複本
毋需參照正本複本間因任何文書編排的部分而出現的差異
西元 XXXX 年 X月XX日
記錄員
ABCD
